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Trotz Operation und Chemotherapie kann es bei gynäkologischen Tumoren wie Eierstock-, Eileiter-, Bauchfell-, Endometrium- oder Gebärmutterhalskrebs zu einem Rückfall der Erkrankung bzw. einem Wiederauftreten (Rezidiv) kommen. Dies ist auch möglich, wenn die Operation bestmöglich verlaufen ist und die Patientin auf die anschließende Chemotherapie gut angesprochen haben. In dieser Situation ist die Erkrankung in der Regel eine chronische und nicht heilbar, im Klinikalltag spricht man von einer palliativen Situation. Es können aber verschiedene Therapien eingesetzt werden, die das Tumorwachstum so lange wie möglich stoppen, die Lebenszeit verlängern und Beschwerden lindern.
Aus medizinischer Sicht ist Rezidiv nicht gleich Rezidiv. Folgende Faktoren sind wichtig für die Einschätzung der Prognose und die Therapieplanung:
- Beschwerden (Symptome)
- Abstand zur letzten Therapie (Rezidivfreies Intervall)
- Qualität und Ergebnis der medikamentösen und operativen Ersttherapie und der anderen Vorbehandlungen
- Allgemeiner Gesundheitszustand
- Neben- und Begleiterkrankungen (z.B. Herzschwäche)
- Nachwirkungen der Vortherapien (z.B. Taubheit der Füße und Finger)
- Informationen zum BRCA-Status, diese werden aus der Blutprobe (Keimbahnmutationen) und / oder Gewebeprobe (somatische Mutationen) ermittelt
Die Tumore Eierstock-, Eileiter- und Bauchfellkrebs stellen eine gemeinsame Diagnosegruppe dar, sie beschreiben nur unterschiedliche anatomische Ausprägungen und Orte und sind sowohl von der Entstehung als auch der operativen und medikamentösen Krebsbehandlung identisch und werden in einer Leitlinie abgehandelt.
Wie verläuft die Behandlung in der Klinik bei einem rezidivierenden gynäkologischen Karzinom? Einen typischen Behandlungsplan bei einem rezidivierenden Ovarialkarzinom befinden sich in den folgenden Abschnitten.
Die wichtigste Untersuchung, wenn vermutet wird, dass der Eierstockkrebs erneut auftritt, ist die gynäkologische Untersuchung, die von einem erfahrenen Eierstockkrebsexperten durchgeführt wird. Zusätzlich wird dann auch meistens von rektal also den After aus untersucht. Im Anschluss erfolgt eine Ultraschalluntersuchung über die Scheide und über den Bauch.
In der Regel erfolgt als nächstes eine Blutuntersuchung um den Tumormarker für den Eierstockkrebs im Blut zu bestimmen. Sollte sich hier die Werte steigern, kann das ein Hinweis für das Wiederauftreten der Erkrankung sein, ist aber allein nicht beweisend. Nur in Kombination mit Hinweisen auf die Krebserkrankung bei der Untersuchung oder einer Bildgebung ist das Rezidiv bewiesen. Es gibt auch Untersuchungen die gezeigt haben, dass ein frühzeitiges Behandeln bei lediglich erhöhtem Tumormarker, schon bevor sich der Krebs zum Beispiel in einer Computertomografie (CT) gezeigt hat, keinen Nutzen für die Patientin haben, das heißt weder das rezidivfreie Intervall noch die Überlebenszeit verlängern sich dadurch.
Unter Umständen, aber bei weitem nicht immer ist eine Bildgebung mit einer CT notwendig. Bei sehr kleinen unklaren Herden vielleicht auch eine Positions-Emissions-Tomografie (PET-CT), dies ist aber sehr selten nur notwendig.
Eine feingewebliche Untersuchung ist nur notwendig, wenn die Herde zum Beispiel im CT unklar bleiben. Dann muss eine Gewebeprobe in der Regel mit einer örtlichen Betäubung im CT gewonnen werden und zu den Pathologen geschickt werden. Sie schauen sich das Gewebe unter dem Mikroskop an und können erkennen ob es sich um eine gutartige oder bösartige Wucherung handelt.
Die Testung für die Genveränderung BRCA 1 oder 2 kann beim Eierstockkrebs auch für die Therapieplanung entscheidend sein, da es Medikamente gibt, die nur dann eingesetzt werden dürfen, wenn eine Genveränderung vorliegt. Die genetische Testung dafür kann mit einer Blutprobe und auch an einer Tumorprobe erfolgen.
Eine Operation kann auch im Rezidiv sinnvoll sein, aber nur, wenn bei solch einer erneuten Operation alles auffällige Gewebe entfernt werden kann. Gute Aussichten darauf bestehen, den Tumor wieder vollständig zu entfernen, wenn die Patientin in einer guten Allgemeinverfassung ist, die letzte Chemotherapie länger als 6 Monate her ist und bei der ersten Operation auch aller sichtbarer Tumor entfernt werden konnte, oder aber diese Operation beim Erstauftreten der Erkrankung gar nicht erfolgt ist. Eine Entscheidung zur Operation muss immer in einem persönlichen Gespräch nach einer körperlichen Untersuchung gemeinsam mit dem behandelnden Operateur erfolgen.
Die Entscheidungen für die Rezidivtherapien werden immer mit dem Leiter der Klinik und des Krebszentrums und dem gesamten Team der Abteilung, sowie den Experten der Onkologie, der Radiologie und der Strahlentherapie gemeinsam in einer Konferenz getroffen, die einmal in der Woche stattfindet. Dafür wird Ihr Fall mit allen Unterlagen und Bildern durch Ihren behandelnden Arzt zusammengetragen und in der Konferenz vorgestellt. Basierend auf diesen Unterlagen werden Therapieempfehlungen für die Patientin ausgesprochen. Diese Empfehlungen berücksichtigen sowohl die Leitlinien zum Eierstockkrebs, als auch neueste wissenschaftliche Erkenntnisse und auch verfügbare Studien.
Das Ergebnis der Konferenz wird Ihnen in einem gesonderten Termin von Ihrem behandelnden Arzt erklärt. Die Patientin entscheidet dann gemeinsam mit Ihrem Arzt welche Therapie für sie die richtige ist und er wird sie sowohl zum Ablauf als auch zu den Nebenwirkungen aufklären, bevor die weiteren Termine festgelegt werden.
Wenn der Tumor wieder zurückgekehrt ist, ergeben sich verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, zum Beispiel eine Operation gefolgt von einer Chemotherapie, eine alleinige Chemotherapie (Monotherapie), eine Behandlung mit Chemotherapie und Tumorgefäßblockade oder eine Chemotherapie gefolgt von Medikamenten, die die Reparaturmechanismen der Tumorzelle blockieren (PARP). Welche Therapie Kombination geeignet ist hängt von den Vortherapien und Ihrem Gesundheitszustand ab und wird in der Tumorkonferenz und anschließend mit der Patientin besprochen.
Die Chemotherapie, als Therapie die im gesamten Körper wirkt, also potentiell jede Tumorzelle erreichen kann, auch die, die man nicht sieht oder die in anderen Organen sind, ist die Basis in der Rezidivtherapie. Ist eine weitere Chemotherapie nötig und möglich, ist das rezidivfreie Intervall nach Beendigung der zuletzt durchgeführten Chemotherapie ein entscheidender Faktor für die Wahl des geeigneten Chemotherapeutikums, da es Aufschluss über die Sensitivität des Tumors auf eine platinhaltige Chemotherapie gibt. Spricht ein Tumor gut auf eine platinhaltige Chemotherapie an, in der Regel ist hier Carboplatin gemeint- sind die Tumorzellen also anfällig für den Wirkmechanismus der Therapie und man spricht von Platinsensitivität. Um das einzuteilen richtet man sich hier nach den Monaten seit der letzten Therapie bis zum Wiederauftreten der Erkrankung. Ist die letzte Therapie länger als 6 Monate her so spricht man von einem platinsensiblem Rezidiv. Ihr gegenüber steht die Platinresistenz, wenn der Tumor nicht oder nur wenig auf solche Substanzen anspricht und die Erkrankung schneller als 6 Monate nach der letzten Therapie wiedergekommen ist. Die Platinsensitivität eines Tumors stellt zudem einen wichtigen Prognosefaktor dar und hat Einfluss auf die Wahl der Therapie in der rezidivierten Situation.
(rezidivfreies Intervall nach platinhaltiger Therapie länger als 6 Monate nach der Vortherapie):
- Behandlung mit platinhaltiger Kombinationstherapie möglich, z.B. Kombination von Carboplatin mit einem weiteren Wirkstoff (z.B. Gemcitabin oder Paclitaxel oder pegyliertes-liposomales Doxorubicin)
- In einigen Fällen kann, sofern noch nicht in der Erstbehandlung erfolgt, der Antikörper Bevacizumab verabreicht werden (Bestandteil der medikamentösen Therapie)
(rezidivfreies Intervall nach platinhaltiger Chemotherapie kürzer als 6 Monate nach der Vortherapie):
- Medikamentenwechsel notwendig auf nicht-platinhaltige Monochemotherapie, z.B. pegyliertes-liposomales Doxorubicin oder Topotecan oder Gemcitabin oder Paclitaxel
- Ggf. zusätzliche Gabe des Antikörpers Bevacizumab, sofern dieser noch nicht in der Vortherapie verabreicht wurde.
Die unterschiedlichen Medikamente haben auch jeweils unterschiedliche typische Nebenwirkungen, so führen in der Rezidtherapie nicht alle Medikamente zwangsläufig zu Haarausfall. Das darf auch neben anderen Punkten bei der Therapieentscheidung eine Rolle spielen.
Das ist eine Behandlung mit Molekülen, sogenannten Antikörpern, die bestimmte Ziele auf oder in Krebszellen besetzen, und so das Wachstum der Krebszellen unterbinden. Die Antikörpertherapie mit Bevacizumab bewirkt eine Hemmung des Krebswachstums in dem er die Neubildung von Blutgefäßen unterdrückt. Dadurch wird der Krebs, der sehr viel Blut braucht zum Wachsen, nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt.
Diese Therapie wird in der Regel mit der Chemotherapie verabreicht und kann darüber hinaus als Erhaltungstherapie fortgeführt werden.
Erhaltungstherapie mit PARP-Hemmern Nach platinhaltiger Chemotherapie in der Rezidivsituation können sogenannte PARP-Hemmer verabreicht werden. Diese können das Wachstum der Krebszellen stoppen bzw. können zum Tod der Krebszelle führen, indem sie die DNA-Reparaturmechanismen von Tumoren hemmen.
Bei der Zellteilung entstehen zwei identische Kopien einer Zelle mit jeweils dem kompletten Satz an Genen (DNA). Während dieses Verdoppelungsvorgangs können naturgemäß spontan Fehler in der doppelsträngigen DNA entstehen, z.B. in dem Stücke von der Erbinformation eines Einzelstranges abbrechen. Diese Fehler im Kopiervorgang sind auch mit einer der Gründe, warum Krebs überhaupt entstehen kann. Im Normalfall werden diese Fehler durch Gene (zum Beispiel BRCA1/2), die für die Bildung von Reparaturenzymen (wie die Poly-ADP-Ribose-Polymerase (PARP)) verantwortlich sind, behoben. Sind diese Gene aber so verändert, dass sie die Enzyme nicht bilden können, kann der Reparaturvorgang nicht vonstattengehen. Bei gesunden Zellen wäre das fatal, bei Krebszellen dagegen gar nicht so schlecht, da die DNA-Schäden das Tumorwachstum letztendlich zum Erliegen bringen können.
Also haben sich Forscher diese Vorgänge im zellulären Mikrokosmos zum Vorbild genommen und Medikamente entwickelt, die die krebseigenen Reparaturmechanismen gezielt hemmen: Die sogenannten PARP-Inhibitoren. Diese Enzymhemmer binden an den Komplex aus DNA und Reparaturenzym des Tumors, so dass u.a. der gesamte Doppelstrang bricht. Was bei normalen Körperzellen möglich ist, geht bei Krebszellen nicht: nämlich Doppelstrangbrüche zu reparieren. Stattdessen versucht der Krebs, Alternativwege zur DNA-Reparation zu finden, um zu überleben. Das führt zusätzlich zur Destabilisierung der DNA, bis die Zelle quasi in den Selbstmord getrieben wird und das Tumorwachstum gänzlich zum Stillstand kommt.
Diese relativ neuen PARP-Inhibitoren arbeiten Hand in Hand mit Chemotherapeutika, die gezielt die DNA-Schäden im Tumor hervorrufen.
Das Wachstum mancher Tumorzellen wird durch Hormone angeregt. Eine Antihormontherapie zielt darauf ab, diese wachstumsfördernde Wirkung von Hormonen zu blockieren. Es gibt dabei die Möglichkeit die körpereigene Produktion von Hormonen zu unterdrücken oder zielgerichtet die Hormon Rezeptoren (Signalempfänger auf der Oberfläche von Zellen) auf den Tumorzellen zu besetzen, um so deren Wirkung zu unterdrücken. Beim Eierstockkrebs kann diese milde Therapie zur Überbrückung von Therapiemüdigkeit und alternativ eingesetzt werden.
Es gibt natürlich auch die Möglichkeit, aufgrund persönlicher Umstände keine der beschriebenen Behandlungsmöglichkeiten in Betracht zu ziehen. In diesem Fall kann eine unterstützende Palliativversorgung erwogen werden.
Ist eine Erkrankung soweit fortgeschritten oder resistent gegen die Medikation geworden, ändert sich auch das Ziel der Therapie: man spricht nicht mehr von einer kurativen Therapie - also einer Behandlung, die auf eine Heilung abzielt - sondern von einer palliativen Behandlung. Sie unterstützt die Patientin bestmöglich beim Verlauf der Krankheit und hilft Ihnen bei der Verarbeitung und Vorbeugung von Nebenwirkungen, die infolge der Krebsbehandlung auftreten können. Eine Palliativtherapie verfolgt das Ziel der Linderung von Symptomen, der Verlangsamung des Fortschreitens einer Erkrankung sowie sonstige nachteilige Folgen zu reduzieren.
Im Rahmen einer palliativmedizinischen Behandlung stellt die Reduzierung von Schmerzen und die Erhaltung einer guten Lebensqualität ein entscheidendes Ziel dar: Risiken und Nutzen einer weiteren, komplexen und daher belastenden Therapie sollte jetzt immer im Verhältnis zum wirklichen Nutzen für die Patientin und ihr Leben gesehen werden.
Wenn also palliativ behandelt wird, bedeutet das NICHT, dass prinzipiell "austherapiert" ist und alle Therapieoptionen sinnlos sind. Rein medizinisch betrachtet ist das jetzige Ziel der Behandlung, eine möglichst gute Lebensqualität zu verschaffen und das bei möglichst langer Lebensdauer. Dies kann durchaus einen längeren Zeitraum umfassen, denn es gibt in der Tat Patientinnen, die seit vielen Jahren mit Eierstockkrebs leben. Sie müssen zwar kontinuierlich immer wieder behandelt werden, leben dafür aber bei bestehender, guter Lebensqualität.
Die palliative Behandlung hat den Anspruch, umfassend zu behandeln und sich besonders auf die individuellen Problembereiche zu fokussieren, unter denen die Patientinnen am meisten leiden. Diese sind von Frau zu Frau unterschiedlich. Die Schmerztherapie zielt auf die Linderung akuter und chronischer Schmerzzustände ab, ohne jedoch das für die Schmerzen ursächliche Grundleiden selbst zu behandeln. Das primäre Ziel ist auch hier die Lebensqualität zu verbessern.
Die Behandlungsergebnisse bei bösartigen Tumoren konnten in den letzten Jahren erheblich verbessert werden. Voraussetzung für die Neuzulassung von Medikamenten sind klinische Studien. Patientinnen haben die Möglichkeit, nebenden gängigen Behandlungsmethoden mit zugelassenen Arzneimitteln und leitlinienbasierten Therapiekonzepten, an klinischen Studien teilzunehmen. Klinische Studien sind zwingend notwendig, um Fortschritte in der Krebsbehandlung zu erreichen und für Patientinnen die besten und effektivsten Therapiestrategien entwickeln zu können. Eine Teilnahme an klinischen Studien kann von Vorteil sein (Qualitätsmerkmal & Prognosefaktor). Patientinnen sollten sich in diesem individuellen Fall mit Ihrem behandelnden Arzt über aktuelle und verfügbare Studien informieren!
In der Mitte der geplanten Therapie und am Ende sollte eine Überprüfung der Therapieergebnisse erfolgen. Ausgehend sind immer die Befunde, wie zum Beispiel der Tumormarker Wert oder die Untersuchungsergebnisse aus der gynäkologischen Untersuchung oder der CT Untersuchung die möglichst direkt vor Start der Therapie erhoben worden sind. Diese Untersuchungsergebnisse nennt man auch Baseline. Im Vergleich dazu sollte sich die Befunde in der Mitte der geplanten Therapie (in der Regel nach 3 Zyklen, die je 3 Wochen lang sind) sich stabilisieren oder verbessern, wobei zu diesem Zeitpunkt eine Tumormarkerbestimmung in der Regel ausreichend ist und auch ein verbessertes Allgemeinbefinden ist in der Regel ein Zeichen für das Ansprechen der Therapie. Sollten sich die Untersuchungsergebnisse nach 3 Zyklen verschlechtert haben muss die Therapie in der Regel umgestellt werden. Am Ende der Therapie werden die Untersuchungen wiederholt um das Ansprechen zu beurteilen. Diese Ergebnisse sind dann die neue Baseline, also die Vergleichswerte für die Nachsorge.
Nach einer Krebsbehandlung empfehlen wir immer an einer regelmäßigen medizinischen Nachsorge teilzunehmen. Hier werden nicht nur Untersuchungen durchgeführt um ein Wiederauftreten des Krebses frühzeitig zu entdecken, sondern Patientinnen sollen auch in ihren Therapie-freien Intervallen unterstützt und begleitet werden.
Die Nachsorgeuntersuchung beim Eierstockkrebs besteht aus einem Gespräch, in dem nach typischen Beschwerden die ein Anzeichen sein könnten für ein Wiederauftreten der Erkrankung gefragt wird, sowie aus einer gynäkologischen Untersuchung mit rektaler Tastuntersuchung und einem gynäkologischen Ultraschall über die Scheide und einem Ultraschall über den Bauch. Zusätzlich wird auch der Tumormarker Ca125 bestimmt, dessen Verlauf, nicht der einzelne Wert, zusätzlich aussagekräftig sein kann.
Ein CT-Untersuchung ist nur notwendig, wenn sich unklare Auffälligkeiten in der Untersuchung gezeigt haben. Im Anschluss an die Untersuchung gibt es auch die Möglichkeit mit dem Arzt über Themen zu sprechen. Am besten ist eine intensive Vorbereitung mit ein paar Notizen, um das Gespräch zu strukturieren.
Mögliche Themen für ein Nachsorgegespräch:
- Ernährung
- Sexualität
- Vorsorge
- Rehabilitation
- Umgang mit meiner Familie
- Zusätzliche psychoonkologische Unterstützung
- Kreative Therapien
- Gesundheitsförderndes Leben
- Soziale Probleme
- Genetische Veranlagung
Eine Möglichkeit der strukturierten Nachsorge bei gynäkologischen Tumoren stellt die Survivorship Clinic der Frauenklinik dar. Mehr Informationen unter:
https://survivorship-clinic.de/
Umfangreiche Information für Fachbereiche und Nutzung der Telemedizin Arzt und Patient.
Umfangreiche Informationsmöglichkeiten und neuste Entwicklungen aus Therapie, Prävention.
Präsentation im jeweiligen Fachbereich und die Möglichkeit zur Platzierung von Publikationen.